Individueel niveau en organisatieniveau
Ondanks dat het voor iedereen helder is dat ‘je wilt leren van fouten’, ‘je liever wilt voorkomen dan genezen’ en ‘iedereen fouten maakt’, is zelf betrokken raken bij een calamiteitenonderzoek toch iets anders. Het voelt anders. De natuurlijke reflex van de meeste zorgverleners is om te kijken naar het eigen handelen. Daar is op zich niets mis mee, maar wie met alleen die invalshoek volstaat doet zichzelf tekort. Want: ieders individuele handelen gebeurt in een organisatie die de context creëert waarin men moet functioneren.
Type calamiteitenonderzoek
Het type calamiteitenonderzoek is medebepalend hoe zorgverleners na zo’n ingrijpende gebeurtenis weer aan het werk gaan. Een calamiteitenonderzoek moet er juist op gericht zijn om niet a priori voor een individu, maar juist voor de organisatie veranderingen/verbeteringen aan te geven. (Dat komt goed tot zijn recht in bijvoorbeeld de Barrier Failure Analysis, kortweg BFA). Een verbetertraject voor één persoon is ook niet zo effectief en heeft geringe impact op het verbeteren van de zorg in de toekomst (n=1)! Iedere gebeurtenis vindt immers plaats in een context binnen een organisatie. Juist deze laatste aspecten verdienen de aandacht in calamiteitenonderzoek – wat overigens niets afdoet aan de professionele verantwoordelijkheid van de individuele zorgverlener.
Wie herkent het volgende voorbeeld niet?
Huisarts op HAP (Huisartsenpost) neemt onvoldoende tijd tijdens consult om anamnese goed uit te vragen, waardoor relevante informatie verborgen blijft, die invloed heeft op het verdere beloop van de ziektegeschiedenis. Er treedt een delay op voordat adequaat onderzoek gestart wordt. De eerste reactie van de betreffende arts naderhand is: ‘dat had ik wel moeten doen, eigenlijk niet zo professioneel van me’.
Tijdens het onderzoek – dat verder kijkt dan alleen naar de individuele zorgverlener – blijkt dat deze arts door een samenloop van omstandigheden buitenproportioneel veel patiënten te behandelen kreeg. Er bleek dat deze arts daardoor in een positie geplaatst werd waarin de kans op het ‘vergeten’ van delen van de normale gang van zaken op zijn minst begrijpelijk werd. Zonder verder in detail in te gaan op deze situatie is duidelijk dat hier de organisatie, die een zorgverlener in een dergelijke positie plaatst, op zijn minst medeverantwoordelijk is voor wat er gebeurt.
Het zoeken naar mogelijkheden om dit in de toekomst te voorkomen en te leren van dergelijke incidenten is een doelstelling en uitdaging voor iedere organisatie. Op die manier bescherm je de eigen zorgverleners.
Hoe is het gesteld in uw organisatie?
Wie moet veranderen: de individu of de organisatie?
